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소아: 후천성 용혈성 빈혈

작성자 닥터코리아 조회수 2540
후천성 용혈성 빈혈(Acquired hemolytic anemia)

주로 적혈구 이외(extracellular)의 원인으로 적혈구의 조기 파괴에 의하여 초래되는 빈혈
대부분이 적혈구 내부의 특수 항원에 대한 항체 형성이 원인
이 경우에 combs 검사 양성으로 나타나다.
소아에서 가장 중요한 면역성 용혈성 빈혈은 신생아기의 Rh 또는 ABO 부적합에 의한 것이다.


(1) 자가 면역성 용혈성 빈혈(autoimmune hemolytic anemia)

warm 항체(37℃, IgG)
cold 항체(30℃ 이하, IgM, 보체가 필요),
Donath-Landsteiner 항체(biphasic : 0~10℃에서 적혈구에 D-L 항체가 붙고 15~37℃에서 용혈이 일어남. IgG)

1) 온 항체(Warm antibody)

원인을 알 수 없는 idiopathic형
임파종, 홍반성 루푸스와 같은 질환과 관련하여 발생하는 symptomatic(secondary)형

약물에 의한 것이 약 20% 차지한다.


급성형은 주로 영아나 어린 소아에 발병한다.
전신 질환과의 관련이 드물고 보챔, 창백, 황달, 발열, 혈색소뇨증, 심한 비장 비대의 소견이 있으며, 스테로이드 제제에 반응하고 3개월 이내에 완전 회복이 된다.

만성형은 수 개월 내지 수 년 동안 용혈이 지속되며, 자주 전신 질환과 관련이 있고, 스테로이드 제제에 반응이 일정하지 않으며, 사망률이 약 10%나 된다.

환아는 안면 창백, 무기력, 식욕 부진, 황달, 흑색뇨, 복통 등을 호소하며, 심한 경우 빈맥, 빈호흡, 저산소증, 심혈관 허탈(cardiovascular collapse), 그리고 간비종대가 나타난다.

검사실 소견으로는 빈혈, 망상구 증가, 구상 적혈구 증가가 있다.
면역성 혈소판 감소성 자반증이 같이 이환되면 혈소판 수가 감소하게 되는데, 이를 Evans 증후군이라 하며 예후가 불량하다.

Coombs 검사가 강한 양성이나, 적혈구 표면에 붙은 항체(IgG)의 수가 260~500 이하이면 Coombs 검사 음성으로 나타난다(‘Coombs test negative’ 또는 ‘atypical’ autoimmune hemolytic anemia),
이 경우에는 PEG(polyethylene glycerol)법 등에 의한 특수한 방법으로 진단할 수 있다.

치료로는 될 수 있는 대로 원인을 제거해 주며, 빈혈이 심한 경우에는 수혈을 해 주나, 적합한 혈액형을 정하기 곤란한 경우가 있다.

약물 요법으로는 prednisone(2.5~6mg/kg/일, 3회 분복)을 투여하며 약 80%에서 효과가 있다.
그 밖에 면역 억제제인 6-mercaptopurine, azathioprine, cyclophosphamid, chlorambucil 등도 사용한다.

약물 요법에 반응이 없는 경우에는 비장 적출도 한다.
감마 글로불린(400 mg/kg/일, 정주 5일)도 효과가 있다.
그 밖에 plasmapheresis, 흉선 절제, danazol, vinblastine-loaded 혈소판 등이 시도되고 있다.



2) 냉 하체(cold agglutinin)

① Cold agglutinin disease :

Cold 항체는 정상적으로 혈액 내에 존재할 수 있다.
바이러스나 mycoplasma pneumonia 감염시에 항체가 증가한다.
추위에 노출되면 혈관 내 용혈을 일으키며 혈색소혈증, 혈색소뇨증의 소견을 나타낸다.

② 발작성 한랭 혈색소뇨증(paroxysmal cold hemoglobinuria) :

특이한 한랭 항체(cold antibody)인 Donath-Landsteiner 용혈소(hemolysin)에 의하여 일어나는 용혈성 빈혈
P 항원과 잘 반응하며(anti-P specificity) 선천성 또는 후천성 매독, 바이러스 감염 등과 관계가 있다.

면역성 용혈성 빈혈으 약 30%를 차지하고 대부분 자연 회복되나 빈혈이 심한 경우에는 수혈이 필요하며 추위를 피해야 한다.


(2) 약물에 의한 용혈성 빈혈(Drug-induced hemolytic anemia)

면역성 용혈성 빈혈으 약 20%가 약물에 의한 것

1) 약물 흡착 기전〔Drug adsorption mechanism(high affinity hapten mechanism)〕

대량의 페니실린(1일 1,000만~3,000만 단위) 투여로 적혈구 표면에 약물이 직접 붙고 이에 대한 항체(IgG)가 작용하여 비장에서 용혈이 일어난다.

IgG를 이용한 직접 항글로불린 검사(direct antiglobulin test : DAT)에 양성이다.

Cephalosporins, tetracycline, tolbutamide도 이 기전에 의한다.

환자의 적혈구에서 분리한 항체나 혈청 중의 항체는 단지 페니실린이 부착된(penicilline-coated) 적혈구에만 작용을 하여(간접 항글로불린 검사 양성) 약물에 의한 자가항체(autoantibody) 형성으로 인한 기전과는 구별이 된다.


2) 3중 복합체 기전〔ternary complex mechanism(low-affinity hapten, immune complex mechanism)〕

이미 감작된 경우에 소량의 약물(quinidine, phenacetin 등)로도 중증 급성 용혈성 빈혈을 일으킬 수 있다.
약물 또는 약물 대사 물질이 혈장 단백과 결합하고 이 복합체에 항체(IgM)가 붙어 면역 복합체(immune complex)를 형성하여 적혈구에 부착한 다음 혈관 내(intravascular) 용혈로 혈색소혈증(hemoglobinemia), 혈색소뇨증(hemoglovinuria), 신부전 등의 소견이 나타나며 보체를 이용한 DAT 양성이다
(quinidine, isoniazid, rifampin, chlorpromazine, phenacetin, acetaminophen 등).


3) Autoantibody 형성

α-methyldopa 등은 인체 내에서 자가 항체(autoantibody, IgG)를 형성하여 이것이 적혈구에 붙어 비장에서 용혈이 일어난다.
약물 복용 후 3~6개월에 IgG에 대한 직접 및 간접 항글로불린 검사 양성 반응이 나타난다.


4) Nonimmunologic protein adsorption

Cephalosporins 등 약물 복용으로 인하여 혈장 단백들이 적혈구 표면에 부착되고 1~2일 후에는 항글로불린 검사에 나타난다.



위 모든 용혈성 빈혈 환아 또는 DAT 양성 환아는 약물에 대한 병력을 자세히 알아야 한다.
증상의 경중은 주로 용혈의 정도에 비례한다.

High-affinity hapten과 autoimmune형은 경도 또는 중등도의 증상이 서서히 발생하나, ternary compelx mechanism에 의한 것은 중증으로 급작스럽게 발병하며 신부전의 소견이 나타날 수 있다.

치료로는 원인이 되는 약물의 제거가 우선적이며 수혈은 빈혈이 심한 경우에 한하나, 자가 면역성 용혈성 빈혈인 경우에 간접 항글로불린 검사가 양성이면 cross-matching이 어렵다. 스테로이드 제제는 효과가 의심스럽다.



(3) 기타 적혈구 외 인자에 의한 2차성 용혈성 빈혈

손상된 혈관을 통과하면서 물리적인 요인에 의한 적혈구 파괴는 용혈성 요독 증후군, 혈전성 혈소판 감소성 자반증, Kasabach-Merritt 증후군 또는 이공 심판막에 의하여 발생된다.

Schistocyte, 적혈구 분절(fragment), polychromatophilia, 망상 적혈구 증가의 소견을 나타내며 2차 철 결핍도 초래할 수 있다.
치료는 근본적인 질환의 치료가 선행되어야 하며 예후도 이에 좌우된다.
수혈은 일시적 효과만이 기대된다.

그 밖에 화상, 요독증, 간질환, 세균 감염에 의한 독소(toxin), 사독(venom) 그리고 Wilson병에서도 용혈을 일으킨다.